【摘 要】 目的：探討基于NNN鏈接(護理診斷、護理結局分類與護理措施分類有機鏈接)的護理程序在心內科“健康維持無效”中的應用效果。方法：選取醫院心內科被診斷為“健康維持無效”的患者 190 例作為研究對象，通過住院號隨 機分成對照組和研究組，每組各 95 例。對照組患者采用傳統護理干預方法，研究組患者采用基于NNN鏈接的護 理程序進行干預。分別在出院時、出院后 1 個月對兩組進行“健康維持無效”護理結局測評與SF-36 問卷調查，對 比分析兩組結果。結果：護理結局評分：出院時，兩組進行了 16 個護理結局的測評，研究組患者在“知識：治療方 案”“照顧的自我指導”“社會支持”等 3 個護理結局指標與對照組差異均無統計學意義( P＞ 0.05)，其余 13 個 護理結局指標的得分均顯著高于對照組( P＜ 0.05) ；1 個月后隨訪：SF-36 評分結果表明，研究組患者除了“軀體 疼痛”與對照組差異無統計學意義外( P＞ 0.05)，其他 7 個維度研究組評分均顯著高于對照組( P＜ 0.05)。結論： 基于NNN鏈接的護理程序可以提高“健康維持無效”患者的護理結局。
心血管內科(簡稱心內科)是各級醫院大內科為了診療心血管疾病而設置的一個臨床科室， 治療的疾病包括冠心病、高血壓、心律失常、心力 衰竭等心血管疾病。心內科診治疾病大部分為慢 性病，病程長、病況復雜，治療方法不僅包括用藥， 還有飲食、運動、情志等多方面的控制，而這些防 治措施需要長時間的管理，因此需要較高的健康 自我維護水平，然而研究結果表明，心內科患者的 知信行水平較低[1]，常出現健康維持無效(Health Maintenance，Ineffective)的 狀 態。健 康 維 持 無 效 是北美護理診斷協會護理診斷(NANDA)中給出 的護理診斷，其定義是指不能識別、處理和(或) 尋求幫助以維護健康[2]。有研究表明，健康維持無 效與依從性等顯著相關[3]，有學者指出，健康維持 無效應及時給予干預。以往標準化的護理干預方 案中，常將護理診斷、護理結局、護理措施相結合， 目前應用較多的就是NNN鏈接(護理診斷、護理 結局分類與護理措施分類有機鏈接)護理程序[4] ， 其中給出了 15 個護理結局和百余條護理措施。本 研究基于NNN鏈接中的護理診斷、護理結局與護 理措施的護理程序，對心內科的患者進行干預，取 得了較好的結果，現將其簡述如下：
1.1 一般資料 選取 2020 年 1 月-2022 年 6 月在 本醫院心內科進行診治的 200 例患者作為研究對 象。①納入標準：年齡大于等于 18 歲且小于等于 80 歲；符合住院期間對患者進行護理診斷，符合 NANDA-I中有關健康維持無效的定義[5]；患者同 意本研究并簽署知情同意書。②排除標準：合并嚴 重認知功能障礙；合并精神病或有精神病史；擬住院時間小于等于 7 天或大于 28 天；主觀、客觀原因 退出本研究者。
1.2 分組 將符合納入標準的研究對象通過住 院號隨機分成對照組和研究組，每組各 100 例，其 中對照組有 1 例患者因為實際住院時間小于 7 天 而被剔除研究，1 例住院時間大于 28 天被剔除研 究，隨訪時失訪 3 例剔除本研究；研究組有 4 例患 者因為實際住院時間小于 7 天而被剔除，隨訪時失 訪 1 例而被剔除本研究。兩組患者基本臨床資料 如下：①性別分布：對照組男性 52 例、女性 43 例， 研究組男性 57 例、女性 38 例。②年齡分布：對照 組患者年齡(56.23±13.36)歲，研究組患者年齡 (55 .98±12.68)。③文化程度：對照組小學文化及 以下 1 例、初中文化 15 例、高中文化 42 例、大專及 以上文化 37 例；研究組小學文化及以下 1 例、初中 文化 12 例、高中文化 42 例、大專及以上文化 35 例。 ④婚姻狀況：對照組已婚 86 例、其他 9 例，研究組 已婚 81 例、其他 14 例。⑤吸煙：對照組吸煙 36 例、 不吸煙 59 例，研究組吸煙 37 例、不吸煙 58 例。⑥ 飲酒：對照組飲酒 20 例、不飲酒 75 例，研究組不飲 酒 23 例、不飲酒 72 例。⑦醫保：對照組居民醫保 61 例、職工醫保 34 例，研究組居民醫保 65 例、職工醫 保 30 例。⑧疾病分布：對照組缺血性心臟病 33 例、 高血壓 29 例、其他類型心臟病 28 例、其他疾病 24 例，研究組缺血性心臟病 32 例、高血壓 25 例、其他 類型心臟病 21 例、其他疾病 26 例。⑨病程：對照組 患者的平均病程(8 .36±4.26)個月，研究組患者的 平均病程(8.36±4.65)個月。兩組患者的一般資 料差異均無統計學意義(P＞ 0.05) ，具有可比性。
1.3 方法
1.3.1 對照組 對患者進行護理評估和觀察，并 通過評估、觀察結果進行護理干預，如注意觀察患者血壓、心率、心律變化和藥物的不良反應，嚴格 遵醫囑給藥；根據患者病情決定體溫、脈搏、呼吸、 血壓測量次數；根據患者的呼吸困難程度及發生 的原因選擇正確的給氧方式；按醫囑要求指導患 者飲食、運動、休息等護理；做好心理護理，消除患 者不必要的精神負擔，與其家屬一起鼓勵患者，幫 助其梳理戰勝疾病的信心；向患者及其家屬宣傳 有關心血管疾病的防治與急救知識。
1.3.2 研究組 根據護理程序的標準步驟— 護理 評估、診斷、計劃、實施和評價對患者進行護理[6]， 其中涉及的護理診斷、護理措施與護理結局參考 吳袁劍云主譯的《護理診斷、結局與護理措施(第 二版)》中與“健康維持無效”相關的內容。
1.3.2.1 成立“健康維持無效”測評小組 選取在 心內科工作 10 年以上的護理人員與對標準化護理 語言有一定研究的高學歷(本科及以上)護理人 員 2 名作為護理評估、護理結局指標測評人員，主 要職責：①制定心內科“健康維持無效”護理結局評 測表：根據NNN鏈接中護理診斷“維持健康無效” 的 15 個護理結局進行刪減(學生健康狀況) 、增 加(依從性、護理滿意度)后得出包括“健康信念： 感到有資源利用”“健康促進行為”“尋求健康行 為”“知識：健康行為”“知識：健康促進”“知識： 健康資源”“知識：治療方案”“參與衛生保健決 策”“個人健康狀況”“危險檢測”“自理狀態”“照 顧的自我指導”“治療行為：疾病或損傷”“社會支 持”等 16 個護理結局指標作為維度，制定共計 230 個條目，每個條目采用李克特 5 級評分法，分值越 高說明該護理結局越好。②制定“維持健康無效” 患者護理程序框架。③參與研究組護理的護士進 行有關“健康維持無效”概念、范疇以及對應的護 理結局、護理措施等培訓。④對協助研究組患者的 責任護士制定護理計劃與護理措施的干預方案。
1.3.2.2 護理程序
1.3.2.2.1 護理評估、護理診斷 患者入院后，根 據本科室新入院/轉入患者護理評估表進行入院 評估，同時“健康維持無效”測評小組對其進行“健 康維持無效”的護理診斷。
1.3.2.2.2 護理計劃 根據“健康維持無效”護理 結局評測表(除護理滿意度、依從性)對患者進行 測評，以確定患者存在的護理問題。根據測評結果 制定個性化的“健康維持無效”護理計劃。護理計 劃包括必要護理措施與非必要護理措施。前者是 必須要實施的，而非必要措施則根據患者治療情 況以及護理工作內容進行選做。
1.3.2.2.3 護理措施 實施護理措施的形式主要 分為知識宣講與答疑、運動與飲食干預、心理與認知行為干預 3 種。①知識宣傳與答疑：患者的疾病 得到確診或患者治療方案得到確認后選取一個患 者心情相對放松的時間對患者進行疾病知識、相 關治療方法、藥物知識以及運動、飲食、情緒療法 的科普宣講。每個護理程序周期至少進行一次知 識宣傳。除了第一個周期進行較為全面的知識宣 傳后，在之后的護理程序周期中利用查房的時間 對患者進行簡單知識掌握程度了解，責任護士根 據初步了解給予患者答疑和相關知識的查漏補缺 宣傳。對于同種疾病者進行每周一次的“大課宣 講”。②運動、飲食干預：心內科的患者大多需要 運動、飲食的配合治療。在每個護理程序中為同病 種疾病的患者進行運動、飲食方面的集中干預，并 在每天早上查房時向患者及其家屬問詢運動、飲 食方面的執行情況。③心理與認知行為干預：根據 護理結局測評結果，與患者進行針對性的接觸與 溝通，鼓勵患者說出自己的困惑與感受、需求與目 標，予以患者正向積極的情緒引導，通過傾述、同 理心等方法降低患者的負面情緒。
1.3.2.2.4 護理評價 待護理措施實施完畢 1 周 之后，“健康維持無效”測評小組再次通過護理結 局測評表(所有條目)對患者進行評價，通過測評 結果找出哪些問題已經解決，哪些問題還未解決， 哪些是新出現的問題。對于未解決或再次出現的 新問題進行下一個護理評估、診斷、計劃、實施和 評價的護理程序。
1.4 評估指標 所有患者在入院時、出院時進行 評估。①接受心內科“健康維持無效”護理結局測 評，分值越高，說明護理結局越好。② 1 個月后隨 訪，對患者進行中文版健康調查簡表(SF-36 量 表)的評估。包含了生理機能、生理職能、軀體疼 痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精 神健康 8 個維度，得分越高生活質量越好。
1.5 統計學方法 將數據錄入SPSS 23.0 統計學 軟件進行分析，雙人錄入，一人錄入一人檢查。符 合正態分布的計數資料采用卡方檢驗，計量資料 采用t檢驗，P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。
2.1 兩 組患者 護理 結局 評 分比 較 入 院時，兩 組患者進行了除依從性、護理滿意度以外的 14 個 護理結局測評，兩組患者各護理結局的評分結果 差異均無統計學意義(P＞ 0.05)；出院時，兩組 患者進行了 16 個護理結局的評測，研究組患者在 “知識：治療方案”“照顧的自我指導”“社會支持”3 個護理結局指標與對照組差異均無統計學意義( P ＞ 0.05) ，其余 13 個護理結局指標的得分均顯著 高于對照組( P＜ 0.05)。見表 1。
2.2 兩組患者隨訪結果比較 1 個月門診隨訪進 行SF-36 問卷調查，研究組患者除了“軀體疼痛” 與對照組差異無統計學意義外(P＞ 0.05)，其他 7 個維度研究組患者評分均顯著高于對照組( P ＜ 0.05)。見表 2。
3.1 標準化護理語言的應用概況 標準化護理 語言(SNLs)有助于護士使用的詞匯表保持一致 性，有助于護理過程的目標和結果導向的規劃和 評估[7]。自 20 世紀 70 年代以來，研究人員對SNLs 進行了深入、細致的闡釋，主要涉及到護理診斷、 結果和干預三個護理要素，目前常用的主要有北 美護理診斷協會的護理診斷(NANDA) 、國際護 理實踐分類 (ICNP)、臨床護理分類(CCC)、 護理結局分類系統(NOC) 、奧馬哈系統(Omaha System，OS)、護 理 措 施 分 類 系 統(NIC)、圍 手術期護理數據集(PNDS)等[8]，其 中NANDA、 NOC、NIC分別在護理診斷、護理結局、護理措施 研究中獲得了較高的契合度，因而得到更多的應 用。由 于單獨 引用 3 種 語言 體系中 的任 何一個， 都易造成對標準化護理語言的理解和應用出現 偏倚，因而學者常將三種SNLs聯合完整引入，貫 穿于護理程序的 5 個步驟當中，通過NNN鏈接把 NOC和護NIC兩種標準化語言與NANDA進行有機 鏈接[9]，形成評估(NANDA)、診斷(NANDA)、計劃(NOC)、實施(NIC)、評價(NOC)模式。 3.2 “健康維持無效”對心內科患者的影響 心 內科患者以心臟疾病為主，其知、信、行方面處于 較低水平，“健康維持無效”的患者在這方面更顯 不足。因而患者入院后需要醫護人員對其系統健 康照護，包括疾病知識的宣教、健康行為的指導、 健康資源的主動應用。另外，心臟病患者對于自身 疾病的保健、治療以及社會支持方面比較薄弱，在 初診患者尤其明顯。到醫院診治后，這方面如果不 加強，患者的依從性難以達到較好的狀態。
3.3 基 于NNN鏈 接 的 護 理 程 序 對“健 康 維 持 無 效”患者的影響 本研究結合心內科患者的疾病 特征、患者特征，通過NNN鏈接將“健康維持無效” 相關的結局、措施進行梳理、整合，以標準的護理 程序對患者進行積極干預。與傳統的護理方法相 比，研究組的方法更有針對性。以提高患者知性行 方面為例，通過“健康維持無效”的護理結局評測 表給予患者進行充分科學的評估，能非常明了地 知曉患者的薄弱點以及這些薄弱點存在的原因， 在干預的過程中以此為依據制定計劃、選擇干預 方式，在這個過程中又反復測評、制定新的計劃， 隨時調整干預措施，因而患者的健康知識獲取量 不斷增加，健康行為也得到了促進。在此過程中由 于得到了鼓勵與正向情緒的感染，戰勝疾病的信 心也得到了極大的提高，更愿意積極主動地配合 治療。本研究所依仗的“維持健康無效”護理結局 評測表中，各維度亦是相互影響的，特別依從性方 面與其他 14 個指標中有著一定的相關性。我國學 者楊輝等[3]利用NNN鏈接對住院腦卒中偏癱患者 進行護理干預后發現，患者的依從性與“維持健康 無效”的各個結局有著正相關。
3.4 “健康維持無效”的干預對患者生活質量的 影響 心內科患者大多為慢性病患者，出院后需要不間斷地治療，包括藥物、運動、飲食、行為、情 志等多方面的調整，其生活質量受患者病況的發 展、自身的心態的影響。因而，“健康維持無效”的 患者其生活質量也受到影響。本研究表明，對“健 康維持無效”患者進行基于NNN鏈接的護理程序 干預后，在出院后其生活質量顯著優于傳統護理 干預。分析其原因，可能與患者院內(含出院時) 進行系統、反復、針對性的干預有著極大的關系， 患者在出院后也能保持較好的依從性，以及積極 主動維持自身健康狀態。
綜上所述，基于NNN鏈接的護理程序可以提 高“健康維持無效”患者對健康行為的積極主觀 能動性、依從性與生活質量。同時，在研究初始階 段護理人員對標準化護理語言應用不熟練，經過 此次實踐，護理人員在此方面的興趣度、主觀能 動性都有了明顯的提高，為今后將其應用于更多 的護理臨床實踐奠定了理論與實踐基礎。
劉 云
