歡迎光臨晉職期刊網(wǎng)
摘要： 目的 案例教學(xué)法( case ?based learning，CBL)是以案例為主導(dǎo)的教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂是教學(xué)結(jié)構(gòu)與教學(xué)流 程顛覆的教學(xué)方法，本文旨在探討翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，以提高教學(xué) 質(zhì)量。方法 選取 2021 年 4 月—2022 年 7 月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行 3 個月規(guī)范化培訓(xùn)的 60 名 住院醫(yī)師為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各 30 名 。觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL，對照 組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，對比分析 2 種教學(xué)方法的教學(xué)效果 。3 個月規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)理論考 試、實踐技能操作及病例分析的考核并采用問卷調(diào)查形式評估 2 種教學(xué)方法的效果 。結(jié)果 觀察組的基礎(chǔ)理論 知識成績[(93．1±5．3)分] 、技能操作成績[(89．2±10．1) 分] 及病例分析考核[(90．2±6．7) 分] 結(jié)果明顯高于對照 組的基礎(chǔ)理論知識成績[(88．5±8．9)分] 、技能操作成績[(81．3±11．4) 分] 及病例分析考核[(85．3±5．9) 分] ，差異 有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0．05) 。問卷調(diào)查滿意度調(diào)查評分也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05 ) 。結(jié)論 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 有利于提升心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)滿意度， 提高規(guī)培醫(yī)師的臨床解決問題能力、自主自學(xué)能力、實踐操作技能，有利于未來學(xué)習(xí)，對提升臨床教學(xué)效果起促進(jìn) 作用。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指住院醫(yī)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院中進(jìn)行的教育培訓(xùn)，是住院醫(yī)師能 力提升的重要階段 。心內(nèi)科疾病專科性強(qiáng)，具有病種 多、危重患者多、疑難病例多、病情進(jìn)展快的特點 。心 內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師多理論知識掌握程度較高，但臨床思維 不足，臨床診斷治療時難以合理運用理論知識，存在容易誤診、難以結(jié)合患者實際采取個體化治療方案的現(xiàn) 象，規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科短時間內(nèi)培訓(xùn)，掌握心內(nèi)科的常 見病與多發(fā)病的診療存在困難，因此，需要采用合適的 帶教方法使規(guī)培醫(yī)師在有限時間內(nèi)最大程度掌握心內(nèi) 科專科知識及臨床技能[ 1 ] 。案例教學(xué)法( case ?based learning，CBL)是一種主張“ 以案例為中心，以問題為 基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教 學(xué) [ 2] 。翻轉(zhuǎn)課堂改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，將理論知識放 在課前學(xué)習(xí)，課堂上師生互動交流，通過答疑解惑、共 同討論、教師點評等策略促進(jìn)知識內(nèi)化[ 3 ] 。本研究旨 在探討翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，以尋找適合心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)的教學(xué)方法來提高教學(xué)質(zhì)量 。現(xiàn)將結(jié)果報道 如下。
1．1 研究對象 選取 2021 年 4 月 2022 年 7 月于蚌 埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)的住院規(guī)培醫(yī)師共 60 名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀 察組(30 例)和對照組( 30 例 ) ，觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂 聯(lián)合 CBL，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法 。2 組規(guī)培醫(yī)師性 別、年齡、規(guī)培前考試成績等一般資料比較差異無統(tǒng)計 學(xué)意義(均 P＞0．05 ) ，見表 1 。根據(jù)教學(xué)大綱，2 組規(guī)培 醫(yī)師均由同一組心內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行授課 。研究對 象均對本研究知情同意，自愿參加本教學(xué)研究。
1．2 研究方法 觀察組：采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 進(jìn)行 教學(xué)，每周 1 次 。具體方法如下，(1) 教學(xué)查房：帶教 老師按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法》，按照教學(xué) 大綱要求選取臨床上典型的病例，信息完整，帶教老師 在教學(xué)前將完整的病例資料( 包括患者病史、體格檢 查、實驗室檢查、影像學(xué)資料等) 和擬進(jìn)行與該病例討 論有關(guān)的問題發(fā)給本組所有規(guī)培醫(yī)師，列出該病例相 關(guān)的知識點和參考書目 。規(guī)培醫(yī)師通過查找資料、觀 看視頻講座、閱讀電子書及與同學(xué)討論，給出所選擇病 例的診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案以及清晰的 臨床思路和參考文獻(xiàn) 。帶教老師根據(jù)病例的相關(guān)內(nèi) 容，設(shè)置 3 ~ 4 個需要規(guī)培醫(yī)師探討的問題，告知所有 規(guī)培醫(yī)師教學(xué)查房的程序與步驟，以規(guī)培醫(yī)師為主體 進(jìn)行床邊查房，規(guī)培醫(yī)師匯報病史及進(jìn)行心血管系統(tǒng) 體格檢查，由其他規(guī)培醫(yī)師指出匯報的病史及體格檢查的不足之處，最后由帶教老師進(jìn)行補充，對不規(guī)范的 體格檢查進(jìn)行糾正和示范 。回到醫(yī)生辦公室，以規(guī)培 醫(yī)師為主體，對所查病例進(jìn)行分析、討論，明確診斷、診 斷依據(jù)以及鑒別診斷，制訂診療方案，最后由帶教老師 進(jìn)行相關(guān)提問和總結(jié) 。(2) 病例討論：將 30 名規(guī)培醫(yī) 師分為 6 個小組，每組選取 1 名組長，分別進(jìn)行小組病 例討論 。由帶教老師選取心內(nèi)科典型的臨床病例，各 小組進(jìn)行病史資料分析、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及 治療方案的討論；經(jīng)所有組員討論后，由組長匯報該組 的病例分析，給出診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷以及診療 方案，最后由帶教老師進(jìn)行點評，同時對病例討論分析 過程中的正確及不足之處進(jìn)行總結(jié)和點評 。(3) 技能 操作培訓(xùn)：由帶教老師在教學(xué)前 3 d 將技能操作教學(xué) 視頻及技能操作評分表發(fā)給規(guī)培醫(yī)師，讓規(guī)培醫(yī)師提 前預(yù)習(xí)，達(dá)到能基本掌握操作的程度 。在培訓(xùn)時規(guī)培 醫(yī)師之間互為考官，分別進(jìn)行技能操作和相互評分，最 后由帶教老師對規(guī)培生的操作進(jìn)行總結(jié)與點評，對于 錯誤的操作予以糾正，并示范正確的技能操作及提醒 規(guī)培生實際操作中需注意的細(xì)節(jié)。
對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，每周 1 次 。傳統(tǒng)的病例 討論是由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行授課 。在授課 前，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行備課，選取典型病例， 制作多媒體課件，設(shè)置病例相關(guān)問題，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師分 析、討論病例，給出病例的診斷及診斷依據(jù)、診療方案 等，由帶教老師進(jìn)行總結(jié) 。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的教 學(xué)查房模式，帶教教師選擇合適的典型病例，進(jìn)行床旁 示教查房，管床的規(guī)培醫(yī)師匯報病例、體格檢查，帶教 教師補充病史和體格檢查，然后回到辦公室?guī)ьI(lǐng)規(guī)培 醫(yī)師分析、討論病例，最后由帶教教師進(jìn)行病例的總 結(jié) 。技能操作培訓(xùn)部分由帶教老師先行講解操作步驟 及過程，帶領(lǐng)規(guī)培生觀看視頻，并予以操作示范，然后 規(guī)培醫(yī)師分別自行練習(xí)操作。
1．3 教學(xué)效果評估 應(yīng)用 2 種不同的教學(xué)方法，經(jīng)過 3 個月的心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對 2 組規(guī)培醫(yī)師 進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包括閉卷基礎(chǔ)理論考試、技能 操作考核和病例分析 3 個部分，總分均為 100 分 。培 訓(xùn)結(jié)束后采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對住院規(guī)培醫(yī)師進(jìn) 行匿名的教學(xué)方法滿意度調(diào)查，調(diào)查表總共設(shè)有 6 個 問題，分別為認(rèn)可教學(xué)方法、提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā) 學(xué)習(xí)興趣、提高實踐操作技能、提高解決臨床問題能 力、有利于未來學(xué)習(xí)，并分別進(jìn)行統(tǒng)計。
1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 26．0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù) 進(jìn)行分析 。計量資料以 x ± s 表示，比較采用成組 t 檢 驗；計數(shù)資料以人(％) 表示，比較采用 χ2 檢驗 。P＜ 0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2．1 2 組規(guī)培醫(yī)師考核成績比較 觀察組的基礎(chǔ)理論 考試、技能操作考核及病例分析等各項考核成績均高 于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0．05) ，見表 2。
2．2 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 觀察組有 96．6％ 的規(guī)培 醫(yī)師認(rèn)可翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL，在激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興 趣和提高解決臨床問題能力、提高自主自學(xué)能力、提高 實踐操作技能、有利于未來學(xué)習(xí)等方面均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0．05) ，見表 3。
心內(nèi)科疾病以急危重癥為主，具有病種較多、病情 復(fù)雜、進(jìn)展迅速、死亡率高、復(fù)發(fā)率高等特點 。規(guī)培醫(yī) 師在有限時間的心內(nèi)科規(guī)培期間，掌握心內(nèi)科常見病、 多發(fā)病及危重癥的診療存在一定困難，需要采用合適 的帶教方法才能使規(guī)培醫(yī)師最大限度掌握專科理論知 識及臨床技能 。帶教老師選擇有效的教學(xué)方法，對規(guī) 培醫(yī)師進(jìn)行理論知識講座、教學(xué)查房、技能操作、臨床 病例分析，可提升規(guī)培醫(yī)師對心內(nèi)科疾病的診療能力。 因此找到一種行之有效的教學(xué)方法對提高心內(nèi)科住院 規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量尤為重要 。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要 以教師為主導(dǎo)，以傳統(tǒng)授課教學(xué)方法為主要手段，將理 論知識及帶教老師的臨床經(jīng)驗傳授給規(guī)培醫(yī)師，這種 教學(xué)方法枯燥，缺乏規(guī)培醫(yī)師的主動參與，過分依賴帶 教老師，且規(guī)培醫(yī)師掌握的知識不夠牢固，很難將理論 知識靈活地運用于臨床實踐，難以提高學(xué)生的臨床思 維及分析能力，教學(xué)滿意度較低 。CBL 教學(xué)法是在 PBL 教學(xué)法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，核心是“以病例為中 心，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小 組討論式教學(xué) 。其特點是圍繞討論的問題編制綜合課 程，教學(xué)目標(biāo)是提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，培養(yǎng) 創(chuàng)新能力，提高臨床思維能力及解決新問題的能力。 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用 CBL，可使規(guī)培醫(yī)師學(xué) 習(xí)并掌握與案例相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，通過師生的交 流溝通培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師分析問題、解決問題的實際能力。國內(nèi)外多項研究[4 ?5] 顯示 CBL 在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、 創(chuàng)新能力、知識綜合運用能力等方面具備獨特的優(yōu)勢。 通過帶教老師的指導(dǎo)，使規(guī)培醫(yī)師深入思考臨床典型 病例，并進(jìn)行分析和討論，與老師的案例點評相結(jié)合， 為住院醫(yī)師講解醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識和新進(jìn)展[ 6] ，在整個 臨床病 例 的 診 斷 和 決 策 過 程 中 將 所 學(xué) 知 識 融 會 貫 通 [ 7 ?8] 。CBL 教學(xué)可通過實際案例的導(dǎo)入來鞏固理論 知識的學(xué)習(xí)，能同時提高學(xué)生的臨床思維和技能操作 能力[ 9 ] 。規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科培訓(xùn)的時間較短，接觸的 病種有限[ 10] 。通過更多典型病例的導(dǎo)入，使規(guī)培醫(yī)師 主動發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而提高分析和解決問題的能力，但 CBL 也有不足之處，如教學(xué)過程時間長，學(xué)生的基礎(chǔ)知 識理論水平、自主學(xué)習(xí)和臨床分析解決問題的能力不 同導(dǎo)致教學(xué)效果不佳，達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)效果。
翻轉(zhuǎn)課堂是一種探索化學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，目的是 使學(xué)生更好地參與教學(xué)過程，學(xué)習(xí)上更加靈活、主動。 翻轉(zhuǎn)課堂模式是教學(xué)結(jié)構(gòu)與教學(xué)流程的顛覆，將引發(fā) 教師角色、管理模式、課程模式等一系列改變 。國內(nèi)外 已有許多文獻(xiàn)[11 ? 12] 證明翻轉(zhuǎn)課堂能夠在學(xué)生的學(xué)習(xí)中 起到積極作用 。翻轉(zhuǎn)課堂有利于教師授課，老師根據(jù) 不同學(xué)生需求，有針對性地調(diào)整教學(xué)方向[ 13 ] 。翻轉(zhuǎn)課 堂雖然對提高規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)、解決臨床問題等 方面有明顯優(yōu)勢，但也存在著缺陷，對于基礎(chǔ)知識薄弱 的住院醫(yī)師，其主觀能動性不足，每名學(xué)生的自學(xué)能力 以及課堂參與度不同，如果沒有老師監(jiān)督與驗收，較難 達(dá)到理想的教學(xué)成果[ 14] ，也會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 若采取混合式教學(xué)模式，將翻轉(zhuǎn)課堂與 CBL 聯(lián)合，可 以將理論和其相關(guān)的典型案例密切結(jié)合，避免單純學(xué) 習(xí)理論知識的枯燥以及單純學(xué)習(xí)案例時與理論知識的 脫離[ 15 ] 。通過翻轉(zhuǎn)課堂將 CBL 各環(huán)節(jié)中的“課上”與 “課下”進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，根據(jù)教學(xué)大綱，由帶教老師選取教 學(xué)典型案例并設(shè)計病例相關(guān)討論題目、課件或錄制視 頻上傳到教學(xué)平臺或者微信群；課下，規(guī)培生在課前查 找資料，觀看教學(xué)視頻，進(jìn)行學(xué)習(xí)討論和提前分組交 流；課上，規(guī)培生分組討論問題，教師答疑解惑，師生互 動交流學(xué)習(xí)，這種教學(xué)模式激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)的興趣，提 高了臨床教學(xué)效果。
本研究將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 用于心內(nèi)科的規(guī)培 醫(yī)師，結(jié)果顯示，觀察組有 96．6％的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)可翻轉(zhuǎn) 課堂聯(lián)合 CBL 方法，90．0％及以上的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為此 教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高解決臨床問題能力、提 高自主自學(xué)能力、提高實踐操作技能，有利于未來學(xué) 習(xí) 。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 通過實際案例分析，教學(xué)查房 及病例討論，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師理論基礎(chǔ)及臨床技能水平的提升，有利于激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣；培養(yǎng)規(guī)培醫(yī) 師的臨床思維及解決問題的能力，增加教學(xué)滿意度；提 高臨床教學(xué)效果，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo) 。但本研究規(guī)培醫(yī)師 人數(shù)有限，樣本量偏少，在今后的教學(xué)研究中將進(jìn)一步 改進(jìn)。
綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合 CBL 可有效提升心內(nèi)科 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)滿意 度，還有助于優(yōu)秀帶教團(tuán)隊的培養(yǎng)。
葛君1 ，宣玲2 ，沙莎1 ，陸宇1 ，王茂松1 ，汪朝暉1 ，李逸峰1 ，汝冬梅1
