歡迎光臨晉職期刊網(wǎng)
【摘要】 目的 為保障兒科藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高兒科藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，建立兒科藥師用藥咨詢(xún)的培訓(xùn)課程。 方法 通過(guò)兒科藥師崗位勝任能力現(xiàn)狀的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合德?tīng)柗品▽?zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查數(shù)據(jù)，篩選和提 取兒科藥師用藥咨詢(xún)培訓(xùn)課程 。結(jié)果 全國(guó)共 113 名藥師參與現(xiàn)狀調(diào)查，有效回收率 75. 33% 。結(jié)果顯示，兒 科咨詢(xún)藥師缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，在藥物臨床應(yīng)用、疾病診療規(guī)范及人文溝通等方面有改進(jìn)需求 。對(duì)全國(guó) 21 位專(zhuān)家 進(jìn)行 2 輪德?tīng)柗品▎?wèn)卷調(diào)查，每輪專(zhuān)家積極系數(shù)均為 100% 。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為 0. 81 ±0. 10 和 0. 81 ± 0. 11，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0. 27 和 0. 40 。最終篩選出 14 條關(guān)鍵指標(biāo)均符合重要度評(píng)分均數(shù)( x)≥4. 0 分，變異 系數(shù)(CV)<0. 25，不重要度百分比(R)<50%，納入率(P)>70% 。結(jié)論 藥師對(duì)培訓(xùn)課程需求度強(qiáng)，專(zhuān)家意見(jiàn)集 中度高 。2 種調(diào)查問(wèn)卷法結(jié)合，可以系統(tǒng)、綜合地篩選出兒科藥師用藥咨詢(xún)的培訓(xùn)課程，方法可信度高。
隨著人們生活水平的提升，兒童用藥安全性和有 效性等問(wèn)題越來(lái)越受到重視 。 目前很多藥品缺乏兒童 有 效 劑 量 ，兒 童 中 毒 的 各 類(lèi) 情 況 中 藥 物 中 毒 占 32. 94%，而且有 60% 的藥品是家長(zhǎng)給孩子自行服用[ 1 ] 。2011 年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后勤部 衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[ 2 ] ，強(qiáng)調(diào)藥 學(xué)技術(shù)人員要開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心 的臨床藥學(xué)工作 。但目前藥學(xué)技術(shù)人員知識(shí)的儲(chǔ)備 和積累仍未針對(duì)化、統(tǒng)一化與標(biāo)準(zhǔn)化[ 3 ] 。咨詢(xún)藥師缺 乏 準(zhǔn) 入 門(mén) 檻 ，沒(méi) 有 相 關(guān) 的 崗 位 統(tǒng) 一 認(rèn) 證 考 試 和 培 訓(xùn)[ 4 ] ，導(dǎo)致藥師水平參差不齊 。而且有關(guān)兒科咨詢(xún)藥 師的關(guān)注度和培訓(xùn)很少 。本研究通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)合 德?tīng)柗品▽?zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查建立兒科藥師用藥咨詢(xún)培訓(xùn) 課程，以期為提高兒科藥師業(yè)務(wù)和人文素養(yǎng)，更好地 提升用藥咨詢(xún)的服務(wù)質(zhì)量，帶動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展 提供參考。
本研究于 2021 年 6 月和 10 月分別針對(duì)藥師和 專(zhuān)家開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查 。其中藥師組參與用藥咨詢(xún)現(xiàn)狀 調(diào)查，專(zhuān)家組參與德?tīng)柗品ㄓ盟幾稍?xún)培訓(xùn)的核心指標(biāo) 篩選。
藥師組納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖掠盟幾稍?xún)的藥師；②工 作單位為兒童醫(yī)院或從事兒科用藥咨詢(xún)的藥師 。專(zhuān) 家組的選定影響結(jié)論的權(quán)威性及科學(xué)性[ 5 ] ，因此要求 專(zhuān)家組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有 5 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)； ②具有較高的專(zhuān)業(yè)水平的藥師；③工作單位為兒童醫(yī) 院或從事兒科相關(guān)的藥學(xué)專(zhuān)家；④專(zhuān)家所屬區(qū)域?yàn)槭?級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1. 2 方法
1. 2. 1 兒科咨詢(xún)藥師的現(xiàn)狀調(diào)查 通過(guò)電子問(wèn)卷形 式對(duì)藥師開(kāi)展用藥咨詢(xún)現(xiàn)狀的調(diào)查 。問(wèn)卷主要內(nèi)容 分為 3 個(gè)方面：①咨詢(xún)藥師的基本情況；②藥物咨詢(xún) 培訓(xùn)及工作現(xiàn)狀；③培訓(xùn)課程需求 。對(duì)問(wèn)卷及時(shí)回收 并統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)目前兒科咨詢(xún)藥師能力現(xiàn)狀及培訓(xùn) 需求，為德?tīng)柗品ń⒆稍?xún)藥師課程提供參考依據(jù)。
1. 2. 2 建立咨詢(xún)藥師課程 問(wèn)卷設(shè)計(jì)：通過(guò)查閱相 關(guān)文獻(xiàn)[ 6-7 ] ，總結(jié)國(guó)內(nèi)兒科咨詢(xún)藥師的勝任能力情況。 訪談相關(guān)專(zhuān)家并集中討論，結(jié)合前期藥師問(wèn)卷調(diào)查， 匯總和整理 4 個(gè)一級(jí)條目和 17 個(gè)二級(jí)條目 。專(zhuān)家咨 詢(xún)問(wèn)卷共 3 部分內(nèi)容，①專(zhuān)家咨詢(xún)函：介紹研究目的、 研究?jī)?nèi)容和方法；②專(zhuān)家自評(píng)表：包括專(zhuān)家基本情況、對(duì)內(nèi)容的熟悉程度以及評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷依據(jù)；③兒科藥 師 用 藥 咨 詢(xún) 培 訓(xùn) 課 程 體 系 評(píng) 分 表 ：內(nèi) 容 分 為 二 級(jí) 指標(biāo)。
問(wèn)卷發(fā)放及回收：本研究于 2021 年 10 月至 12 月，對(duì)全國(guó) 21 位專(zhuān)家進(jìn)行 2 輪德?tīng)柗品▎?wèn)卷調(diào)查[ 8 ] 。 通過(guò)電子郵件形式發(fā)放問(wèn)卷，要求專(zhuān)家 7 d 內(nèi)反饋調(diào)查 表 。 直 至 指 標(biāo) 評(píng) 分 達(dá) 成 一 致 ，形 成 最 終 的 課 程 大綱。
信息條目篩選：專(zhuān)家對(duì)列出的二級(jí)條目每條信息的 重要程度進(jìn)行評(píng)分 。采用 Likert 等級(jí)度量法，分為 5 個(gè)程度等級(jí)，即非常重要、重要、比較重要、一般、不重 要，分別計(jì)為 5、4、3、2、1 分，并計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的均數(shù) ( x)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、中位數(shù)(MD)、變異系數(shù)(CV)、不 重要百分比( R)。 其中 x 值表示條目重要度的平均 值，CV值表示專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度，R 值表示指標(biāo)的 不重要性百分比(包括不重要、一般)，所有選中指標(biāo) 需符合 x≥4. 0 分，CV<0. 25 和 R<50%[ 9 ] 。本研究在 滿(mǎn)足以上條件基礎(chǔ)上，引入專(zhuān)家對(duì)條目是否采納的情 況統(tǒng)計(jì)，P值表示各個(gè)條目的納入率，最終納入兒科藥 師用藥咨詢(xún)培訓(xùn)課程的指標(biāo)需同時(shí)滿(mǎn)足 x≥4. 0 分、CV <0. 25、R<50% 和 P>70%。
1. 2. 3 統(tǒng)計(jì)分析 采用 SPSS 23. 0 對(duì) 2 輪專(zhuān)家咨詢(xún) 結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 。計(jì)數(shù)資料用頻率和百分比描述； 計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示；專(zhuān)家參與積極系數(shù)用 率表示；專(zhuān)家權(quán)威性以專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)進(jìn)行評(píng)價(jià)； 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度，采用 x 和 R 進(jìn)行評(píng)價(jià)；專(zhuān)家意見(jiàn) 的變異程度以 CV和協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2021 年 6 月針對(duì)全國(guó)兒科咨詢(xún)藥師共發(fā)放問(wèn)卷150 份，回收問(wèn)卷 113 份，有效回收率為 75. 33% 。藥 師的基本情況及問(wèn)題需求見(jiàn)表 1和表 2。
2. 2. 1 專(zhuān)家的基本情況及積極系數(shù) 本研究共進(jìn)行2 輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查 ，每輪發(fā)放問(wèn)卷 21 份 ，回收問(wèn)卷21 份，回收率 100%。21 位符合條件的專(zhuān)家基本情況 如下，學(xué)歷為本科5人(23. 81%)、碩士13人(61. 90%)、 博士 3 人(14. 29%)；職稱(chēng)為主管藥師 6 人(28. 57%)、副主任藥師10 人(47. 62%)、主任藥師5 人(23. 81%)； 工 作 年 限 小 于 10 年 2 人(9. 52%)、11~ 15 年 9 人 ( 42. 86%)、16~20 年 4 人( 19. 05%)、21~30 年 3 人 ( 14. 29%)、30 年以上 3 人( 14. 29%)。
2. 2. 2 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù) Cr 以自我評(píng)價(jià)為主，專(zhuān)家權(quán) 威程度越高，其可信度越高 。 Cr 是專(zhuān)家的學(xué)術(shù)水平 (Q1)、判斷依據(jù)系數(shù)(Q2)、熟悉程度系數(shù)(Q3)的算 術(shù)平均值，即 Cr=(Q1+Q2+Q3)/3[ 10 ] 。本研究中，專(zhuān) 家學(xué)術(shù)水平根據(jù)職稱(chēng)分別賦值主任藥師 0. 9 分、副主 任藥師 0. 7 分、主管藥師 0. 5 分、藥師 0. 3 分和無(wú)職稱(chēng)0. 1 分；判斷依據(jù)包括 4 個(gè)維度：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、 同行了解和直觀感受，每個(gè)維度根據(jù)對(duì)專(zhuān)家判斷影響 程度的大小分為大、中、小 3 個(gè)層次，賦值情況為理論 分析(0. 3、0. 2、0. 1 )、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0. 5、0. 4、0. 3 )、同行了解(0. 1、0. 1、0. 1 )、直觀感受(0. 1、0. 1、0. 1 )。 專(zhuān) 家對(duì)條目的熟悉程度分為很熟悉 0. 9、比較熟悉 0. 7、 一般 0. 5、不太熟悉 0. 3、不熟悉 0. 1 。本研究 2 輪問(wèn) 卷的專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平均為 0. 71 ±0. 14，判斷依據(jù)系數(shù)分 別為 0. 95±0. 05 和 0. 94±0. 08；熟悉程度系數(shù)分別為 0. 78±0. 12 和 0. 79±0. 12，Cr 分別為 0. 81 ±0. 10 和 0. 81 ±0. 11。
2. 2. 3 專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)反映不同專(zhuān)家對(duì)每 項(xiàng)指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否具有一致性 。專(zhuān)家協(xié)調(diào) 系數(shù)在 0 ~ 1 之間 ，其值越大說(shuō)明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度越 高[ 11 ] 。2 輪專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0. 27 和 0. 40。
2. 2. 4 兒科藥師用藥咨詢(xún)培訓(xùn)課程篩選結(jié)果 第一 輪專(zhuān)家問(wèn)卷剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目，同時(shí)根據(jù)專(zhuān)家意 見(jiàn)新增“收集患者信息及病史”“患者對(duì)咨詢(xún)結(jié)果依從 性的評(píng)價(jià)”“轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)”3 個(gè)二級(jí)條目，并再次進(jìn)行第二 輪問(wèn)卷調(diào)查 。第二輪共保留 4 個(gè)一級(jí)條目和 14 個(gè)二級(jí)條目，此時(shí)專(zhuān)家意見(jiàn)一致性較高，形成最終的兒科 藥師用藥咨詢(xún)培訓(xùn)課程的核心大綱，見(jiàn)表 3。
本研究調(diào)查結(jié)果顯示，兒科咨詢(xún)藥師存在以下方 面的問(wèn)題。
第一，咨詢(xún)藥師沒(méi)有準(zhǔn)入門(mén)檻 。多數(shù)藥師工作經(jīng) 驗(yàn)少，接近半數(shù)工作年限不滿(mǎn) 2 年 。咨詢(xún)藥師同時(shí)擔(dān) 任調(diào)劑和臨床藥師等多個(gè)職位，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精 力專(zhuān)注于藥物咨詢(xún)工作 。61. 06% 的咨詢(xún)藥師從未參加過(guò)相關(guān)的培訓(xùn)課程及考試，且目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的 執(zhí)業(yè)證書(shū) 。張偉霞等[ 4 ] 通過(guò)回顧 3 年的門(mén)診咨詢(xún)記錄 單，總結(jié)建議設(shè)立咨詢(xún)藥師準(zhǔn)入門(mén)檻 。建議咨詢(xún)藥師 本科臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)至少有 2 年工作經(jīng) 驗(yàn)，并接受臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn) 。上崗前建議完成半 年以上內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，方可更好地解決各個(gè)科室的用藥問(wèn) 題 。此外，可結(jié)合醫(yī)院的特色，自行開(kāi)展崗前資格考 試，保證藥師的業(yè)務(wù)水平。
第二，藥師知識(shí)儲(chǔ)備不夠 。90% 以上的咨詢(xún)藥師 經(jīng)常或者偶爾遇到不了解的用藥咨詢(xún)問(wèn)題 。韓燕俠 等[ 12 ] 對(duì) 1188 例兒童用藥咨詢(xún)記錄分析顯示，咨詢(xún)藥師遇到復(fù)雜性、專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題占比較高。主要包括藥品用 法用量及特殊劑型使用方法占 35. 86%，藥品的作用 與適應(yīng)證占 20. 62%，藥品使用注意事項(xiàng)占 18. 27%。 其他淺顯問(wèn)題較少，如藥品說(shuō)明書(shū)解讀占 0. 93%，藥 品管理占 0. 76% 。可見(jiàn)，該崗位對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)能力要 求較高 。咨詢(xún)藥師不僅需要豐富的藥學(xué)知識(shí)，還應(yīng)具備臨床醫(yī)學(xué)及藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)，結(jié)合檢查和生理生 化指標(biāo)，綜合分析用藥問(wèn)題。
第三，工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程 。只有少數(shù)咨詢(xún)藥師 有工作記錄 。對(duì)于咨詢(xún)的問(wèn)題，不同的藥師答案不盡 相同 。除查閱相關(guān)文獻(xiàn)或書(shū)籍，部分藥師可通過(guò)網(wǎng)頁(yè) 或者咨詢(xún)同事等途徑尋找答案 。可見(jiàn)，回答的內(nèi)容缺 乏權(quán)威性及可靠性，嚴(yán)重影響藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量 。 目前 關(guān)于藥物咨詢(xún)的工作流程，多家醫(yī)院都在實(shí)踐中探索 經(jīng)驗(yàn) 。林光勇等[ 13 ] 將流程分成 4 個(gè)步驟：①了解患兒 基本情況；②明確家長(zhǎng)咨詢(xún)的主要問(wèn)題；③分析病情 和用藥情況；④陳述觀點(diǎn)，給出建議 。同時(shí)，建立咨詢(xún)?nèi)罩竞退幬镒稍?xún)記錄表 。此外，全國(guó)兒科醫(yī)院可以建 立并共享咨詢(xún)問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)，使全國(guó)藥師建立溝 通，不斷探討更新知識(shí)庫(kù)。
第四，咨詢(xún)藥師培訓(xùn)改進(jìn)需求度大 。調(diào)查顯示， 藥師認(rèn)為個(gè)人在諸多方面有欠缺，如藥物臨床應(yīng)用、 疾病的診療規(guī)范等 。少數(shù)參加過(guò)咨詢(xún)培訓(xùn)的藥師每 年也僅有 1~2 次的繼續(xù)教育，知識(shí)更新滯后 。我國(guó)一 線城市，咨詢(xún)藥師主要通過(guò)住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)完 成[ 14 ] ，其中兒童群體用藥咨詢(xún)的培訓(xùn)模塊稀缺 。很多 偏遠(yuǎn)地區(qū)并沒(méi)有普及住院藥師規(guī)范化培訓(xùn) 。美國(guó)的 藥師本科教育注重實(shí)踐，有為期 1 年的實(shí)習(xí)期[ 15 ] 。我 國(guó)藥師培養(yǎng)多停留在理論知識(shí)，工作后在實(shí)踐中積累 經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致咨詢(xún)藥師成長(zhǎng)周期長(zhǎng)，且?guī)Ы汤蠋煹哪芰?資質(zhì)無(wú)法保證。
詢(xún)藥師的培訓(xùn)課程，以一線兒科藥師的實(shí)際現(xiàn)狀和工 作需求建立條目池，提取的條目具有代表性和普遍 性 。在此基礎(chǔ)應(yīng)用德?tīng)柗品ǎ{入全國(guó)多家兒科醫(yī)院 的權(quán)威藥學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)高于 0. 8，評(píng)價(jià)意見(jiàn)具有可信性。在專(zhuān)家問(wèn)卷測(cè)評(píng)中，經(jīng)傳統(tǒng)德?tīng)柗品?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(x ≥4. 0 分，CV<0. 25，R<50%)篩選出 15 條 二級(jí)條目符合規(guī)定 。但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)別符合條件 的條目專(zhuān)家意見(jiàn)分歧較大，有 38% 的專(zhuān)家不建議將該 條目納入最終的培訓(xùn)課程 。 因此，引入納入率概念， 即專(zhuān)家是否同意將該條目納入到最終的培訓(xùn)課程，納 入率需在 70% 以上 。經(jīng)改良后的評(píng)價(jià)方法進(jìn)一步剔 除掉 1 個(gè)不符合的條目，最終納入指標(biāo)的重要程度評(píng) 分平均值均較高 。該方法可避免專(zhuān)家對(duì)于指標(biāo)重要 性的把握不一致，使測(cè)評(píng)后專(zhuān)家的集中度趨于一致。 但本研究從結(jié)果上看，最終確立的 14 個(gè)課程條目過(guò) 于籠統(tǒng)，只初步形成培訓(xùn)課程的基本框架 。下一步應(yīng) 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化每個(gè)條目的具體知識(shí)點(diǎn)，涉及具體類(lèi)別的藥物及重點(diǎn)的疾病等，形成最終的細(xì)化培 訓(xùn)課程。
綜上所述，本研究篩選出的兒科藥師用藥咨詢(xún)培 訓(xùn)課程，充分結(jié)合實(shí)際藥師的需求，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程 度高，具有代表性和可信性 。該方法學(xué)和流程可為其 他培訓(xùn)課程的建立提供借鑒。
何曉金，鐘旭麗*，宋遠(yuǎn)
