[摘 要] 將以問題為基礎的學習(PBL)+ 案例教學(CBL)聯合 paper review-seminar 教學模式，以線上線下結合的方式應用于呼 吸內科臨床規范化培訓。通過 CBL 分析臨床案例、PBL+paper review 知識匯總整理，以及 Seminar 小組提升，鍛煉學員自我發現 問題、解決問題的能力，提高學員的文獻檢索和閱讀能力，提高學員溝通表達展示的能力，整體提高規培醫師的學習和創新能力， 在以后的教學過程中值得進一步推廣應用。
前言
隨著社會的進步和醫療事業的發展，常態化 疫情防控下，呼吸病學專業人才的需求逐漸增大， 如何培養出具有專業專科醫學基礎、扎實臨床技 能、科研創新能力的呼吸內科醫生，已成為高水平 呼吸專科教育工作者重點關注的問題。傳統的 住培教學多以臨床帶教的形式進行，老師講授為 主，學員被動學習。這種形式對學員建立臨床思 維、培養臨床技能的作用比較有限 [1] 。PBL(Prob- lem-Based Learning)教學是基于問題的教學模式， CBL(Case-Based Learning)教學是以案例為中心的 教學模式，這兩種教學模式均以學生為主導，與傳 統教學法(Lecture-Based Learning, LBL)以講授為 主的模式相比，PBL 和 CBL 在提高教學效果、激發 學生的學習主動性和創新性等方面表現出令人矚 目的優勢 [2] 。Paper review-seminar 通過進一步查 找文獻并開展小組分析閱讀，不僅可以使學生扎 實基礎理論，還可以對學術前沿動態有所了解和 更新。學員進行知識匯總，最后以 seminar 的形式提升。該方法適合規培階段具有一定臨床思維能 力和文獻閱讀能力的學員 [3，4] 。近年來我院呼吸 內科規培教育中部分帶教老師已經傾向于注重問 題導向或案例導向的教學，引入 CBL+PBL，使教學 模式規范化、系統化，促進了住培學員的學習自主 性，但該模式仍需要進一步完善。
自 2020 年以來，線上線下混合教學方法逐漸 興起。它是將線上的數字化學習與線下的臨床 帶教相結合的一種教學模式，可以充分發揮網絡 學習和傳統教學的優勢，是順應疫情時代住培教 學的新模式 [5，6] 。實踐研究證明，線上線下教學 已在眼科、全科、內科體格檢查等臨床教學中顯 示出有效性 [7] 。本研究嘗試將線上線下結合的 PBL+CBL+paper review-seminar教學方法應用在內 科住院醫師呼吸內科培訓當中，發揮國家呼吸中 心的專業優勢，以期靈活、高效地實現教學目標。
研 究 對 象 為2020年7月 — 2021年7月 在 我院呼吸內科住院規范化培訓學員 50 人，隨機分 為實驗組和對照組，實驗組年齡為 24.4±0.19 歲， 對照組年齡為 24.5±0.2 歲，其差異無統計學意 義(t=0.288， P=0.774)。實驗組入科前輪科成績為 92.6±0.7，對照組為 92.3±0.9，其差異無統計學意 義(t=0.211,P=0.834)。兩組住院醫師具有可比性。 所有信息收集均在被調查學生知情同意后完成。
實驗組采用混合教學方法，即線下 PBL+CBL 聯合線上 paper review-seminar 進行培訓，具體方 法如下。
線下 PBL-CBL：學員分別進入呼吸內科亞專 科組，包括感染組、胸膜疾病組、間質病組、肺血管 組、慢阻肺組、哮喘組。由各專科帶教教師將經典 案例加工整理，重點圍繞臨床思路和診治方案提 出一系列引導性問題，例如對于該疾病的診斷依 據、鑒別診斷及病情嚴重程度評估等；將案例和問 題發給各小組學員，讓小組內學員先自行熟悉案 例并查閱教科書和文獻；小組內討論，給出問題答 案，形成書面結論，并制作多媒體課件，用于線上 討論。
線上 paper review-seminar：利用課余時間以
騰訊會議的形式，帶教老師結合 PBL+CBL 案例制 定 seminar 主題，小組代表展現本組討論課件，由 學員輪流進行相關 paper review。學員針對臨床診 治中遇到的問題及閱讀文獻后存在的疑問進行交 流，總結小組意見，最后提交帶教老師集中解讀和 點評。此過程引導學員歸納總結該病例及相關疾 病知識和最新指南，對學員在文獻理解、臨床診治 中存在的問題進行指正，以此形式培養學生的臨 床思維和解決實際問題的能力。
對照組以傳統的教學方式進行教學，如集體 小講課、教學查房、經典病例或疑難危重病例討 論等。
1. 出科考核：包括理論、病歷、技能操作三部 分。理論考試包括呼吸內科基礎理論和臨床相關 知識，以案例分析題為主；技能操作為胸腔穿刺術 等呼吸內科相關基本技能操作。出科病歷為兩份 完整住院病歷。三項內容考試分數分別占 50%、20%、30%。
2. 教師對學員進行 360 評估：內容包括病例分 析總結能力、臨床判斷能力、實施治療能力、臨床 操作能力、獨立思考能力、分析解決問題能力、學 習積極性、溝通表達能力和指導低年級學員的教 學能力評估。
3. 學員對教師進行 360 評估：內容包括培養臨 床思維和臨床路徑、時間投入、教學熱情、臨床教 學能力、臨床工作能力、醫患交流技巧。
所有數據均采用 SPSS22.0 軟件統計分析，應 用卡方檢驗和 t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學 意義。
兩組學員出科考核成績：實驗組理論基礎得 分 91±0.78 分、操作得分 92.6±0.82 分，病歷書寫 得分 92.2±0.77 分，對照組以上項目得分分別為 87±3.84分、91.2±1分、86.9±0.71分。兩組相比， 實驗組在理論基礎(t 值 3.492，P ＜0.05)和病歷書 寫(t 值 5.070， P ＜0.001)項目得分顯著高于對照 組，兩組差異具有統計學意義。
由 360 評估結果得知，實驗組在病例分析總 結 能 力(4.8±0.08 分)、臨 床 判 斷 能 力(4.8±0.082 分)、實施治療能力(4.64±0.11 分)、獨立思考能 力(4.68±0.5 分)、分析解決問題能力(4.76±0.087 分)、溝通表達能力(4.84±0.074 分)、學 習 積 極 性(4.84±0.094 分)和指導低年級學員的教學能 (4.76±0.087 分) 等方面均高于對照組(4±0.08 分)、(3.88±0.066 分)、(3.9±0.07 分)、(3.8±0.1 分)、 (3.72±0.091 分)、(3.92±0.08 分)、(3.8±0.082 分)、 (3.84±0.075 分)，兩組差異具有統計學意義(t 值 =6.928、8.745、5.773、6.373、8.222、8.398、8.327、 8.008，P ＜0.05)。在臨床操作能力上，兩組差異無 統計學意義(P＞0.05)。
由 360 評估結果得知，實驗組帶教師資在培 養臨床思維和臨床路徑(4.76±0.087 分)、時間投入(4.68±0.095 分)、教 學 熱 情(4.72±0.092 分)、臨 床 教學能力(4.8±0.082 分)等方面評分均高于對照 組(3.88±0.07 分)、(3 .96±0 .04 分)、(3 .8±0.082 分)、(3 .88±0 . 11 分)，兩組差異具有統計學意義 (t 值=8.033、6.971、7.495、6.909；P ＜0.05)。
近年來，全國逐漸實施全方面住院醫師規范 化培訓和考核，其主旨是培養合格的同質化的臨 床人才。規范化培訓期學習是目前臨床醫生學習 過程中的一個重要階段，醫學生將逐漸從學生變 成醫生。如何提高醫學理論在臨床實際工作中的 應用能力，是規范化培訓期教學的重點。目前，各 地醫院的培訓處、科教部門都極其重視規培醫師 基本技能、基本理論及基本知識的教育；但重教有 余、重學不足，灌輸有余、啟發不足，對規培醫師創 新意識和思維的開發不足 [8] 。美國醫學研究中心 對住院醫師所能勝任的核心能力考核，包括臨床 能力、醫學知識、從臨床實踐中學習和自我提升的 能力、人際溝通和交流技能、專業素質和利用體系 內資源的能力。我國規培過程還需在實施過程中 不斷完善，尤其應當加強對規培醫師創新性及自 我學習能力的培養 [8]。
以線上線下混合模式開展 PBL+CBL 聯 合 paper review+seminar 教學法，旨在培養住培醫師 自我學習能力及創新能力。傳統PBL+CBL教學法， 從實際問題出發，以理論結合臨床實踐，提高學員 自主學習和綜合分析能力，在許多專業及科室已 經獲得良好效果；但該模式下學員掌握的知識不 系統、不全面 [1]，該教學法存在局限性。Seminar
研討式教學方法起源于德國，是以學術交流的形 式，學員和老師就某一問題共同進行討論。學生 課前對專題內容做充分準備，學生在小組會做主 題報告，與教師共同就學術問題進行各個角度的 討論，從而加強對學術問題的深入認識。這種方 式可有效提高學生深入學習的能力。Seminar 教 學法已廣泛應用于醫學本科教育，以及心血管內 科、眼科、內分泌科、婦產科等專業住院醫師規范 化培訓中。Paper review 作為西方國家培養住院醫 師的一種教學方法，通過教授學員文獻檢索方法， 引導學員就某一病例或臨床問題開展文獻檢索并閱讀、歸納、總結，不僅可以更新和拓展相關理論 知識面，還可以對學術前沿動態有所了解，適合規 培階段具有一定臨床思維能力和文獻閱讀能力的 學員。在甲狀腺外科規培教學中，聯合 paper re- view 教學組學員的臨床思維能力、學習興趣、文獻 查詢能力和溝通協調能力得到明顯提升，出科總 分和分項成績明顯高于傳統教學組學員。本研究 在 seminar 教學方式基礎上，結合 paper-review 匯 總整理，以線上方式開展教學，以學生為主體，使 學生在發現問題、查閱文獻、相互討論、解決問題
的過程中得到自我學習能力和創新能力的提升。
本研究將 PBL+CBL 聯合 paper review+seminar 教學法運用于呼吸內科規范化培訓教學過程中， 以線上線下結合的模式，鍛煉學員利用文獻檢索、 小組討論去解決臨床問題的能力。與傳統教學組 相比，學員們對理論知識的掌握更加牢固，病歷書 寫中體現的診治思路更清晰，得分更高。而通過 住培360評價的形式，比較帶教師資對學員在病例 分析總結能力、臨床判斷能力、實施治療能力、獨 立思考能力、分析解決問題能力、溝通表達能力、 學習積極性和指導低年級學員的教學能力評估各 方面的評分，實驗組均高于對照組。尤其對于臨 床能力的培養，使學員真正做到從呼吸科醫生的 角度去思考、分析病例，解決臨床問題，鍛煉了學 員的溝通表達能力及帶教能力，使學員的綜合素 質得到提升。同時，帶教師資的積極性得到提升， 實驗組師資在培養臨床思維和臨床路徑、時間投 入、教學熱情、臨床教學能力等方面評分均高于對 照組。教師是站在教學第一線的人。教學醫院臨 床帶教師資與中小學老師不同。作為臨床帶教師 資，其主要職責不再是傳授課本知識，而是在傳授 理論知識的同時，培養學員用所學知識解決實際 問題的思想與方法。住培學員培訓目的不是考試， 而是為進入工作崗位、將來獨當一面儲備知識和 能量。帶教師資的教學理念、教學方法和帶教積 極性直接影響住培學員的學習效果。綜合線上線 下混合教學，多角度加強對住培醫師能力的培養， 對學員今后的發展意義重大。
本教學研究探討了一套新的教學模式，利用 規范化、系統化的教學方法，使規培醫師在呼吸內科輪轉期間，不僅完成內科規培計劃中的教學任 務，更進一步結合呼吸病學前沿及亞專科特色，通 過 CBL 分析臨床案例、PBL+paper review 知識匯總 整理，以及 Seminar 提升，鍛煉自我發現問題、解決 問題的能力，培養文獻檢索、閱讀歸納能力，增強 口頭表達、溝通協調能力，整體提高規培醫師學習 和創新能力。混合教學模式的實施，不僅有助于 培養學員扎實的醫學理論基礎、熟練的臨床技能 操作、良好的醫患溝通能力，而且有助于培養學員 自我學習、自我完善、自我超越的態度，更有助于 帶教師資因材施教、教學相長，全面提升住培的質 量和效果。
馬 冉，葉 楓
